国民健康保険

Ｑ.国民健康保険の対象外のものを教えて頂けますでしょうか？(自由診療）例えば臓器移植や癌で手術が必要な場合等も全て保険の対象になり、自己負担限度額を払えば個人負担はそれでおさまるのでしょうか？
また海外で手術を受けた場合等でも保険の対象になりますか？その場合は一度自分で全額支払った後、国民保険に請求して実費が戻ってくる形でしょうか？（東京都S.Yさん女性）

Ａ． Yさん国保の給付を受けられない（制限さ れる）とき
次のようなときは、国保の保険証は使えない （制限される）ので注意してください。
※全額自己負担となり ます。
１病気や怪我として認められないとき
・正 常な妊娠・出産
・経済的な理由による妊娠中絶
・健康 診断、人間ドック、集団検診
・予防接種、予防注射
・ 美容整形
・歯列矯正
・日常生活に支障がない腋臭・し みの治療
２他の保険が使えるとき
・仕事上の病気 や怪我（労災の対象となります。）
３その他（給付が制限され るもの）
・けんかや泥酔などによる病気や怪我
・ 犯罪を犯したときや故意による病気や怪我
・医師や保険者の指 示に従わなかったとき

海外療養費
１支給が受けられる場合
支給が受けられるのは、 その治療が日本国内の保険診療として認められた治療である場合です。 保険対象外の治療を受けた場合は対象となりません。また、治療を 目的として出国し、国外の医療機関に受診した場合も対象となりません 。

２申請窓口

・　国民健康保険の加入者は、保 険年金課保険班へ。
・　会社の健康 保険に加入されている方は（老人保健の対象者を除く）、ご加入の保険 者にご申請いただきます。

３必要書類

１． 療養費支給申請書
２．診療内容明細書（診療の内容等がわかる 医師の明細書（Form Ａ））
３．領収明細書（内訳が分かる領収 書（Form Ｂ））
４．診療内容明細書と領収明細書の日本語訳文 （翻訳者の住所・氏名が記載されているもの）
５．印鑑（スタ ンプ印以外のものでお願いします。認め印可です。）
６．世帯 主様の口座番号がわかるもの（郵便局以外の口座をお願いします。）
１〜３の用紙は保険年金課窓口でお渡ししています。

４申請までの手順

国外にいく前に、市役所の 窓口で診療内容明細書（Form Ａ）及び領収明細書（Form
? Ｂ）の用紙を 受け取り、国外に携帯してください。
海外で疾病等にかかり、治 療を受けた場合は、治療費の全額を医療機関に支払い、診療内容明細書 （Form Ａ）と領収明細書（Form Ｂ）を医師からもらってください。　
なお、何回か受診した場合は、暦の1ヵ月単位で作成してもらってくださ い。
帰国後、療養費支給申請書・診療内容明細書（Form Ａ）・ 領収明細書（Form
? Ｂ）とそれぞれの翻訳文を添えてご申請ください。
当市で、３．の書類を審査し、日本国内で同様の医療をした場合 にかかる保険診療の範囲内で支給額を決定します。支給は、原則として 口座振り込みで行います。

５支給額の決定方法

支給額は、実際にかかった医療費を円に換算した額と、その 治療を日本国内の保険診療に置き換えた場合の保険診療費と比較し、次 の計算式で計算します。

○　実際の医療費が、日本国内で の保険診療費より低い場合
支給額：実際の医療費 − （ 実際の医療費 × 一部負担金割合）
○　実際の医 療費が、日本国内での保険診療費より高い場合
支給額 ：日本国内での保険診療費 − （ 日本国内での保険診療費 × 一 部負担金割合 ）

注意

１． 実際の医療費は、支 給決定日現在で円に換算します。
２． 一部負担金割合は、日本 国内での受診と同じです。
３． 翻訳費用は、申請者の負担とな ります。
４． 診療内容明細書（Form Ａ）や領収明細書（Form Ｂ）をもらうのに費用がかかる場合も考えられますが、その費用は申請 者の負担となります。
５． 民間の旅行傷害保険等から治療費（ 保険金）が支給される場合でも、海外療養費の支給額を減額することは ありません。

長期間海外にいく場 合は、海外移住届をご提出ください。
海外療養費は、日本国内に 住所のある方が、短期間国外に行ったときに治療を受けた場合の制度で 、長期間（概ね1年以上）国外に居住する場合の制度ではありません。
長期にわたり国外に居住する場合には、出国前に市役所に海外移 住届をし、国民健康保険等の資格を喪失させるとともに、医療保険につ いては出国先の制度にご加入ください。

※形成外科領域の診療で健康保険が適用されない代表的な治療に美容外科診療があります。
しかし、これについては殆どの皆さんはご存知なので、美容目的に形成外科を受診する場合はすべて自費になること。
問題は患者さんが当然健康保険でカバーされると思って受診したところ、実際は適用外だったという時です。
代表的なものは傷跡の修正です。健康保険の診療点数表には「瘢痕拘縮形成術」という項目があります。これが傷跡の修正手術にあたるわけですが、「拘縮」という文字が曲者なのです。注釈があって「単なる拘縮にとどまらず運動制限を伴うものに限る」と限定されているのです。運動制限とは、例えば傷跡が酷くつれて口が閉じないとか目が閉じられないとか言う状態を指します。
傷跡が盛り上がっているため修正の手術をした場合、当然健康保険は適用されないのです。瘢痕拘縮形成術は結構高額な手術なので、交通事故や労災など健康保険以外でのカバーがされる場合に行われることが多く、すべて自己負担の場合は医師の側も積極的には勧めにくいのです。
その他にも扁平母斑や太田母斑は健康保険でレーザー照射が認められていますが、老人性色素斑には認められていません。

※適用
「ほくろ」の除去ですが、目立つので取ってもらいたくて形成外科を受診した場合です。美容目的の治療は適用外ですが、「ほくろ」は皮膚の良性腫瘍と考えられますし、悪性のものも完全に除外できませんので、腫瘍摘出を行い組織検査を行えば、健康保険を適用してもなんら問題は無いわけです。
また、「わきが」の手術ですが、美容を主に行っている多くの施設では自費診療として行っていますが、健康保険の診療点数表に「腋臭症手術」という項目がちゃんとあるのです。ですから「わきが」の治療で手術を行っても健康保険は使えるわけです。

健康保険が適用できるかどうかについてはグレーゾーンがかなりあって、最近は医師が適用と考えても健保組合が認めないことが結構あります。実際の診療で健康保険で行えるのかどうか悩むことも多くなっています。

実際に治療を行う前に事前に医師との確認が必要になります。まさか！実費と言うこともあり得るということを忘れないでくださいね。

Ｑ.7月1日より派遣で働きはじめましたが、親が倒れたため介護のため27日付けで退職希望を出した所、社会保険加入月は月末まで在籍していなくても、加入となるといわれましたが、未加入にはできないのでしょうか。夫の会社にたった一ヶ月のために煩雑な手続きを依頼することを避けたいのですが。（神奈川H.Mさん女性）