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国民健康保険の手続き
国民健康保険の手続き
手続き 手続き
  病院で支払う医療費の殆どは、私たちが納めている保険料からまかなわれています。ですが、保険に加入していないとこれら医療費を全額自己負担しなくてはいけません。退職や転職等で加入脱退がある場合等も考えられるので、それぞれのケースに合わせた必要な手続きをきちんと理解しておきましょう。
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国民健康保険って? 国民健康保険でできること できないこと
国民健康保険の支払額と支払い方法は? 国民健康保険の加入の仕方
 

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国民健康保険って?
国民健康保険

国民健康保険とは。

国民健康保険は、国民の健康な暮らしを支えている制度です。

「国民皆保険」という言葉を聞いたことがありませんか?

日本では、すべての国民が健康保険に加入することになっています。

国民健康保険をはじめとする各種健康保険(医療保険)は、病気や怪我をして医療機関にかかったとき、その医療費の一部を自己負担としながら給付を行います。

国民健康保険には、職場の「政府管掌健康保険」「共済組合健康保険」や会社が独自で持っている健康保険組合の健康保険、船員保険などに加入していないすべての人が加入対象となります。

つまり、自営業の人やアルバイト・パートの人、無職の人などですね。
外国人登録を行って日本に1年以上滞在する人も、国民健康保険の加入対象となります。

しかし、生活保護を受けている人は、国民健康保険の加入対象から外れます。

また、加入対象は世帯ごとになっているので、妻や子どもなど扶養されている人(被扶養者)は、扶養者の健康保険に加入します。

国民健康保険は、国の補助金や加入者(被保険者)が納める保険料によって、市区町村が運営しています
加入手続きをすると、保険証をもらいます。

その保険証を医療機関に提示すると、医療機関が自己負担分や自由診療分を除いた医療費を、国民健康保険に請求します。そこで、残りの医療費が医療機関に支払われるわけです。

国民健康保険の加入者が医療機関の窓口で支払う自己負担分は、3歳未満はかかった医療費の2割、3〜69歳は3割、70歳〜74歳は1割になります。

ただし、70歳〜74歳でも、一定以上の所得のある人は、2割負担となっています。
75歳以上の人は、国民健康保険ではなく、老人医療制度によって医療を受けることになります

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国民健康保険でできること できないこと
国民健康保険

<国民健康保険でできること>

国民健康保険では、健康保険適用として認められた通常の怪我や病気の治療の際には保険医療が受けられます。また、以下のような場合には、費用が支給されます
  • 子供が生まれたとき(出産一時金)
  • 死亡したとき(葬送費)
  • 訪問看護を利用したとき(訪問看護療養費)
  • 移送費がかかったとき(移送費)

さらに、以下のような場合、差額分を支払えばよりよい医療を受けることができます

  • 高度先進医療を受ける場合
  • 入院の場合の室料
  • 歯の治療を受ける場合

その他にも、1ヶ月にかかった医療費の自己負担分が高額になったときには、高額療養費として払い戻しを受けることができます

また、厚生労働省が定めた特定疾患(介護保険のものとは別)で長期療養を行ったとき「特定疾病療養受療証」を医療機関で提示すれば、月1万円までの自己負担ですむようになっています

いずれも届出が必要ですので、市区町村の国民健康保険の担当課に届け出るようにしましょう。

<国民健康保険でできないこと>

国民健康保険では、正常分娩や美容整形などはその対象にはなりません。
また、仕事上の怪我や病気のときは労災保険の対象になるので、国民健康保険は使えません。

けんかや泥酔状態での怪我や病気、交通事故なども対象外です
ただし、相手がいる場合は「第三者行為」の届出をすれば、国民健康保険を使って医療を受けることができます。
この場合の医療費は、国民健康保険から加害者に請求が行きます。

また、上記の歯の治療や高度医療など以外では、健康保険医療の対象となっていないものもあります。

その場合は自由診療として自分で支払わなくてはなりません。
自由診療が一部でも入ると、その疾病に関わる医療費のすべてが自由診療となり、実費を請求されます

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国民健康保険の支払額と支払い方法は?
国民健康保険

国民健康保険の保険料は

世帯あたりにかかる平等割額、加入者すべての一人ひとりにかかる均等割額、所得に応じてかかる所得割額、固定資産税に応じてかかる資産割額などをあわせて算出されます。

40歳以上の人には、介護保険料も上乗せして一緒に納付することになっています。

国民健康保険の支払い方法は、納付書が送られてきたときに銀行・郵便局など市区町村の指定の金融機関で支払うか、口座振替になります。コンビニでの支払いができるところもあります。

国民健康保険の保険料は、加入する資格の生じた月から支払わなくてはなりません。

「お金がないから、もう少し後で手続きしよう」なんてことをしても、遡って請求されてしまうので、結局は同じですよ! それより、その間に医療機関にかかると全額自己負担になってしまうので、その方が損ですね。
また、やめる手続きが遅れると、新しく加入した職場の健康保険や転居先の国民健康保険などと二重払いになることがあり、さらにその間に使った医療費は返さなくてはならないので気をつけましょう。
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国民健康保険の加入の仕方
国民健康保険

国民健康保険加入の仕方。

会社を辞める、脱サラするなどで、健康保険の資格が変わる場合があります。

国民健康保険に加入するときは、その時から14日以内に市区町村の国民健康保険の担当窓口(国民健康保険課・保険年金課などの名称で呼ばれています)に届出が必要です。

また、他の市区町村から転入してきたとき、生活保護が終了したとき、子どもが生まれたときなども、忘れずに届けましょう。

その他、届出が必要なときは以下のような場合です
国民健康保険に届け出が必要なときと必要書類
 
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国民健康保険相談

国民健康保険相談

 

Q.国民健康保険の対象外のものを教えて頂けますでしょうか?(自由診療)例えば臓器移植や癌で手術が必要な場合等も全て保険の対象になり、自己負担限度額を払えば個人負担はそれでおさまるのでしょうか?
また海外で手術を受けた場合等でも保険の対象になりますか?その場合は一度自分で全額支払った後、国民保険に請求して実費が戻ってくる形でしょうか?(東京都S.Yさん女性)

A. Yさん国保の給付を受けられない(制限さ れる)とき
次のようなときは、国保の保険証は使えない (制限される)ので注意してください。
※全額自己負担となり ます。
1病気や怪我として認められないとき
・正 常な妊娠・出産
・経済的な理由による妊娠中絶
・健康 診断、人間ドック、集団検診
・予防接種、予防注射
・ 美容整形
・歯列矯正
・日常生活に支障がない腋臭・し みの治療
2他の保険が使えるとき
・仕事上の病気 や怪我(労災の対象となります。)
3その他(給付が制限され るもの)
・けんかや泥酔などによる病気や怪我
・ 犯罪を犯したときや故意による病気や怪我
・医師や保険者の指 示に従わなかったとき

海外療養費
1支給が受けられる場合
支給が受けられるのは、 その治療が日本国内の保険診療として認められた治療である場合です。 保険対象外の治療を受けた場合は対象となりません。また、治療を 目的として出国し、国外の医療機関に受診した場合も対象となりません 。

2申請窓口

・ 国民健康保険の加入者は、保 険年金課保険班へ。
・ 会社の健康 保険に加入されている方は(老人保健の対象者を除く)、ご加入の保険 者にご申請いただきます。

3必要書類

1. 療養費支給申請書
2.診療内容明細書(診療の内容等がわかる 医師の明細書(Form A))
3.領収明細書(内訳が分かる領収 書(Form B))
4.診療内容明細書と領収明細書の日本語訳文 (翻訳者の住所・氏名が記載されているもの)
5.印鑑(スタ ンプ印以外のものでお願いします。認め印可です。)
6.世帯 主様の口座番号がわかるもの(郵便局以外の口座をお願いします。)
1〜3の用紙は保険年金課窓口でお渡ししています。

4申請までの手順

国外にいく前に、市役所の 窓口で診療内容明細書(Form A)及び領収明細書(Form
? B)の用紙を 受け取り、国外に携帯してください。
海外で疾病等にかかり、治 療を受けた場合は、治療費の全額を医療機関に支払い、診療内容明細書 (Form A)と領収明細書(Form B)を医師からもらってください。 
なお、何回か受診した場合は、暦の1ヵ月単位で作成してもらってくださ い。
帰国後、療養費支給申請書・診療内容明細書(Form A)・ 領収明細書(Form
? B)とそれぞれの翻訳文を添えてご申請ください。
当市で、3.の書類を審査し、日本国内で同様の医療をした場合 にかかる保険診療の範囲内で支給額を決定します。支給は、原則として 口座振り込みで行います。

5支給額の決定方法

支給額は、実際にかかった医療費を円に換算した額と、その 治療を日本国内の保険診療に置き換えた場合の保険診療費と比較し、次 の計算式で計算します。

○ 実際の医療費が、日本国内で の保険診療費より低い場合
支給額:実際の医療費 − ( 実際の医療費 × 一部負担金割合)
○ 実際の医 療費が、日本国内での保険診療費より高い場合
支給額 :日本国内での保険診療費 − ( 日本国内での保険診療費 × 一 部負担金割合 )

注意

1. 実際の医療費は、支 給決定日現在で円に換算します。
2. 一部負担金割合は、日本 国内での受診と同じです。
3. 翻訳費用は、申請者の負担とな ります。
4. 診療内容明細書(Form A)や領収明細書(Form B)をもらうのに費用がかかる場合も考えられますが、その費用は申請 者の負担となります。
5. 民間の旅行傷害保険等から治療費( 保険金)が支給される場合でも、海外療養費の支給額を減額することは ありません。

長期間海外にいく場 合は、海外移住届をご提出ください。
海外療養費は、日本国内に 住所のある方が、短期間国外に行ったときに治療を受けた場合の制度で 、長期間(概ね1年以上)国外に居住する場合の制度ではありません。
長期にわたり国外に居住する場合には、出国前に市役所に海外移 住届をし、国民健康保険等の資格を喪失させるとともに、医療保険につ いては出国先の制度にご加入ください。

※形成外科領域の診療で健康保険が適用されない代表的な治療に美容外科診療があります。
しかし、これについては殆どの皆さんはご存知なので、美容目的に形成外科を受診する場合はすべて自費になること。
問題は患者さんが当然健康保険でカバーされると思って受診したところ、実際は適用外だったという時です。
代表的なものは傷跡の修正です。健康保険の診療点数表には「瘢痕拘縮形成術」という項目があります。これが傷跡の修正手術にあたるわけですが、「拘縮」という文字が曲者なのです。注釈があって「単なる拘縮にとどまらず運動制限を伴うものに限る」と限定されているのです。運動制限とは、例えば傷跡が酷くつれて口が閉じないとか目が閉じられないとか言う状態を指します。
傷跡が盛り上がっているため修正の手術をした場合、当然健康保険は適用されないのです。瘢痕拘縮形成術は結構高額な手術なので、交通事故や労災など健康保険以外でのカバーがされる場合に行われることが多く、すべて自己負担の場合は医師の側も積極的には勧めにくいのです。
その他にも扁平母斑や太田母斑は健康保険でレーザー照射が認められていますが、老人性色素斑には認められていません。

※適用
「ほくろ」の除去ですが、目立つので取ってもらいたくて形成外科を受診した場合です。美容目的の治療は適用外ですが、「ほくろ」は皮膚の良性腫瘍と考えられますし、悪性のものも完全に除外できませんので、腫瘍摘出を行い組織検査を行えば、健康保険を適用してもなんら問題は無いわけです。
また、「わきが」の手術ですが、美容を主に行っている多くの施設では自費診療として行っていますが、健康保険の診療点数表に「腋臭症手術」という項目がちゃんとあるのです。ですから「わきが」の治療で手術を行っても健康保険は使えるわけです。

健康保険が適用できるかどうかについてはグレーゾーンがかなりあって、最近は医師が適用と考えても健保組合が認めないことが結構あります。実際の診療で健康保険で行えるのかどうか悩むことも多くなっています。

実際に治療を行う前に事前に医師との確認が必要になります。まさか!実費と言うこともあり得るということを忘れないでくださいね。

Q.7月1日より派遣で働きはじめましたが、親が倒れたため介護のため27日付けで退職希望を出した所、社会保険加入月は月末まで在籍していなくても、加入となるといわれましたが、未加入にはできないのでしょうか。夫の会社にたった一ヶ月のために煩雑な手続きを依頼することを避けたいのですが。(神奈川H.Mさん女性

A.保険の加入日は入社日と同時ですが、転職に伴う退職の場合、喪失日はどのようになるのでしょうか?資格喪失の条件として次のようなケースが考えられます。
1、解雇、または退職したとき
2、死亡したとき
3、出向を命ぜられ、出向先で保険加入したとき
4、転勤を命ぜられ、転勤先で保険加入したとき
このうち1および2は事実のあった「翌日」が保険の喪失日になり、3、4は事実のあった日が喪失日(同日取得喪失)になります。つまり、転職の際の退職日までは今までの会社の健康保険が使えます。
社会保険の保険料は、月を単位に計算、徴収されますので、会社に入社し保険に加入した「期間がたとえ1日だったとしても、1ヶ月分の保険料が徴収されます。」反対に退職した月の保険料は徴収されませんので、たとえば、退職日が3月25日であっても3月分の保険料は徴収されません。
以上のように1日でも手続きを行った場合は未加入にすることは難しいです。
お役所関係ですので融通はまったく聞きません!こちらの理由などは全て無視されてしまいます。
また、もっと詳しくなどお聞きしたい場合などは神奈川の社会保険事務局へ

  
ココがPOINT
ココがPOINT

国民健康保険の保険料を滞納すると、保険証の有効期間が短くなってしまいます。さらに滞納を続けると、なんと!医療費が全額自己負担になったり、保険の給付差し止めになったりするのです。失業などで所得が下がったり、災害にあったりしたときは、保険料の減額や免除を受けられるので、もし保険料が払えなくて困っていたら、黙って滞納しないで、ぜひ市区町村の国民健康保険の担当窓口へ!
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